Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP)
Diagnóstico de la Hiperplasia Benigna de Próstata
Anamnesis exhaustiva y completa.
Es importante conocer los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente, medicación y hábitos de vida. Debemos indagar en la sintomatología miccional separando los síntomas de llenado, de vaciado y los postmiccionales.
| Llenado | Vaciado | Postmiccionales |
|---|---|---|
| Frecuencia | Chorro débil | Goteo |
| Urgencia | Intermitencia | Sensación de vaciado incompleto. |
| Nocturia | Retardo o esfuerzo | |
| Incontinencia | Micción en regadera |
Para ser objetivos y conocer la afectación de la calidad de vida del paciente se utilizan cuestionarios validados que otorgan una puntuación a la sintomatología y permiten el diagnóstico y el seguimiento.
El más utilizado y extendido es el IPSS, aunque existen otros también validados como el ICIQ-MLUTS, DAN-PSS y LURN-SI-10.
También pueden utilizarse diarios miccionales o tablas de frecuencia volumen que nos aportan en la consulta más información acerca del hábito miccional del paciente.
Exploración física
Siempre debemos realizar una correcta exploración abdominal y de los genitales. Esto incluye realizar un tacto rectal por la posible identificación de nódulos sospechosos de malignidad.
Pruebas complementarias
Sedimento de orina.
Identifica infecciones, proteinuria, hematuria y glucosuria. De esta forma permite guiar el resto de las pruebas para identificar la causa de la sintomatología.
Analítica sanguínea (Valores de PSA y función renal).
El PSA es un antígeno prostático detectado en sangre que se utiliza para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Es importante testarlo por las implicaciones que supone detectarlo elevado.
Los pacientes con sintomatología urinaria de larga evolución tienen más riesgo de deteriorar la función de los riñones evaluada con la creatinina y filtrado glomerular.
Flujometría y residuo postmiccional.
Es una prueba no invasiva que se realiza en consulta y que aporta información acerca de la fuerza del flujo, volumen miccional y de la curva que genera relacionando el flujo con el tiempo. Posteriormente se realiza una ecografía para medir el residuo que el queda al paciente dentro de la vejiga.
Pruebas de imagen.
Se realiza una ecografía urológica completa. Es importante medir la próstata dada la trascendencia que tiene este valor en el seguimiento. En muchas ocasiones se clasifica la próstata en grados según el tamaño y protrusión intravesical (grado1, grado 2, grado3 y grado 4).
Cistoscopia.
Es una técnica mínimamente invasiva que se realiza en consulta. Consiste en introducir una pequeña cámara por la punta del pene y examina todo el tracto urinario inferior (vejiga, próstata y uretra).
Se solicita cuando el paciente presenta hematuria macroscópica o microscópica, ante sospecha de tumor vesical o de estenosis de uretra.
Estudio urodinámico.
Método diagnóstico poco invasivo que se práctica en consulta y que aporta información acerca del funcionamiento de la vejiga. Se realiza cuando se sospecha que la causa de la sintomatología es debido a un detrusor hipoactivo o hiperactivo o tras un tratamiento quirúrgico fallido.
Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata
Tras realizar el estudio diagnóstico indicado se procede al tratamiento. El tratamiento debe ser escalonado según la sintomatología del paciente y como afecte a su calidad de vida.
Conservador
Farmacológico
Quirúrgico
Tratamiento Conservador
Los pacientes con sintomatología leve y sin gran afectación de su calidad de vida son candidatos para realizar una vigilancia de su evolución. Es importante aconsejar cambios en sus hábitos diarios.
Tratamiento Farmacológico
Se introduce un tratamiento farmacológico cuando el paciente presenta una sintomatología moderada o grave con afectación de su calidad de vida.
Son múltiples los fármacos que actúan a nivel vesical y prostático logrando un alivio sintomático. Destacamos:
- Alfa-bloqueantes.
- Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
- Anti-muscarínicos
- Agonistas de beta-3
Cada uno presenta un perfil de actuación y tiene unos determinados efectos adversos que deben de ser informados al paciente. En función de la sintomatología, las características, comorbilidad y expectativas del paciente se prescribirá uno u otro.
Cabe resaltar el papel de la fitoterapia (extractos de Serenoa repens) en pacientes que no toleren o deseen los efectos adversos de la medicación.
Tratamiento Quirúrgico
En los últimos años hemos vivido una gran revolución en cuanto a las técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata debido a los grandes avances tecnológicos.
El éxito comienza mediante una buena selección de los pacientes, así como de la técnica quirúrgica.
Ofreceremos la cirugía de forma electiva a pacientes con sintomatología moderada o grave que no mejoran su calidad de vida a pesar de los cambios de hábitos y la medicación; no obstante, existen indicaciones imperativas como la retención de orina, infecciones de repetición, presencia de litiasis vesicales o divertículos, hematurias, dilatación de la vía urinaria superior e insuficiencia renal.
La técnica quirúrgica que se ofrecerá en la consulta dependerá de las características y comorbilidad del paciente, tamaño prostático, expectativas del paciente y la experiencia del cirujano.
Podemos dividir los tratamientos en función de la técnica empleada para reducir el adenoma prostático.
i. Resección: son técnicas transuretrales que reducen el tamaño del adenoma realizando cortes que reducen poco a poco el adenoma. Incluyen las técnicas más antiguas y estudiadas como la resección transuretral de próstata monopolar o bipolar. También puede realizarse mediante el láser tulio (menor nivel de evidencia). Son técnicas limitadas por el tamaño de la próstata, recomendando su uso hasta próstatas de 80 ml. En próstatas < 30 ml se realiza una incisión abriendo el cuello vesical.
ii. Enucleación Prostática: consiste en la exéresis completa del adenoma, es decir, retira todo el componente obstructivo de la próstata. Son las únicas técnicas quirúrgicas anatómicas debido a que aprovechan el plano de clivaje entre la zona periférica de la próstata y el adenoma. Existen diferentes técnicas para poder realizarla:
- Adenomectomía abierta: actualmente en desuso debido al avance y experiencia con técnicas menos invasivas.
- Enucleación bipolar, láser Tulio o Diodo: se utilizan diferentes energías para lograr separar el adenoma por el plano adecuado. Actualmente presentan menor evidencia científica que el láser Holmium.
- Enucleación con láser Holmium (HoLEP): se puede considerar la técnica “gold estándar” para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata independientemente del tamaño de la próstata y seguras en pacientes que toman anticoagulantes o antiplaquetarios.
Nuestras guías de práctica clínica la recomiendan como primera técnica a ofrecer como solución quirúrgica debido a los beneficios que ha demostrado en los estudios en comparación con las técnicas clásicas: menor tiempo de hospitalización, menor tiempo de sonda vesical, menor riesgo de complicaciones infecciosas y hemorrágicas, menor necesidad de trasfusión y menor necesidad de retratamiento en el seguimiento del paciente. Además, permite el tratamiento de próstatas de gran tamaño sin causar disfunción eréctil. De la experiencia del cirujano dependerá el tamaño de la próstata que se es capaz de asumir.
iii. Vaporizacion con láser verde o KTP de la próstata. Es una técnica en deshuso que reservamos para pacientes con alto riesgo de sangrado debido a sus propiedades hemostáticas, pero están limitadas a próstatas pequeñas por su escasa eficiencia.
iv. Aquablation (“AquaBeam”): es una técnica que está siendo implementada en Europa, consiste en una vaporización del tejido prostático a expensas de un caudal del agua a altísima presión controlada de manera digital por un robot. Sin embargo, el principial handicap actualmetne es la alta tasa de sangrado.